医学实验室的记录都有哪些?
医学实验室的记录包括但不局限于以下内容:
检验申请单(包括作为检验申请单使用的病人主诉或病历);
检验结果和检验报告;
仪器的打印输出;
检验操作规程;
实验室工作记录本或记录单;
登记本;
校准函数和转换系数;
质量控制记录;
抱怨及处理记录;
内部和外部审核记录;
外部质量评价或室间比对记录;
质量改进记录;
仪器保养记录,包括内部和外部校准记录;包括毒麻药品柜的保养记录等
产品批号、供应品的证书、包装内的说明书;
差错、事故处理记录;
人员培训和资质记录。
检验申请单应当包含足够的信息以鉴别患者和被授权的申请检验者,同时提供患者的临床资料。应当符合国家、地区和地方法规要求。检验申请单(也可是电子格式)应当留有空间填写以下内容:
患者的唯一性识别;
医生(或其他经合法授权申请检验或使用医学信息的人员)的姓名或其他唯一性识别和检验报告的发送目的地。如果申请检验的临床医师的地址与实验室地址不一样时,应当提供申请检验的临床医师的地址;
适当时,标本的类型和解剖位置;
申请的检验项目;
患者相关的临床信息,至少应当包括性别、出生日期,以备解读检验结果之用。
标本采集的日期和时间;
实验室接收标本的日期和时间。
检验报告应当包括、但不限于以下内容:
清楚、明确的检验标识(译者注:检验项目),适当时,包括测定程序;
出具检验报告的实验室的标识;
患者的唯一性标识和地点,如果可能,报告送达的目的地;
申请检验者的姓名或其他唯一性标识,以及申请者的地址;
标本采集的日期和时间,如果可行或与患者诊治有关,实验室接收时间;
发送报告的日期和时间,如果报告上不注明,在需要时应当可以容易获得;
来源和系统(或原始标本类型);
适用时,检验结果以SI单位报告,或可追溯至SI单位;
适用时,生物参考区间;
适当时,结果的解释;
其他注释(例如标本的质量或采集量可能影响结果,受委托实验室的结果或解释,应用试验性检验程序等);如果采用试验性程序的一部分进行检验,检验报告上应当注明,而且,如果没有测量性能的特殊要求,可行时,应当根据检验申请者的要求提供检测极限和测量不确定度的信息;
授权出具检验报告的人员的标识;
如果存在,原始结果和修正后的结果;
如果可能,审核或出具检验报告人员的签名或批准签字。
注:关于,在某些情况下,可以将生物参考区间的清单分发至接收检验报告的场所中的所有申请检验者。